??随着全面二孩、三孩政策的推行，越来越多的高龄女性加入试管助孕大军。然而，试管婴儿也不是“救命稻草”，辅助生殖归根结底还是辅助，关键还是在年龄、自身情况等。由于高龄“硬伤以及身体情况和年轻时的”不可同日而语“，就注定了高龄试管求子道路的不易与艰辛。
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不过，虽然高龄生育困境摆在眼前，但并不意味着我们就束手无措求子“随缘”。2019 年，中华医学会生殖医学分会颁布了《中国高龄不孕女性辅助生殖临床实践指南》。今天我们就指南总结了10条抱娃建议，让姐妹们少走弯路顺利上岸！
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01 关于高龄女性不孕症评估的时间及内容
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考虑到女性卵巢储备在35岁后急剧下降， 国际上多个指南均指出，对高龄女性应将不孕评估的时间提前，建议如果试孕6个月未孕，即可进行不孕症的全面评估和治疗，同时还应对卵巢储备功能进行评估。对于≥40 岁的女性，该评估还需提前，如果有需要也可以采用 AＲT 以缩短达到妊娠的时间。
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02 关于高龄不孕患者卵巢储备功能评估
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由于卵巢储备评估相关文献所用的方法其预测指标阈值没有统一标准，国际尚无卵巢储备功能低下的统一诊断标准，因此指南也未能制订卵巢储备功能低下的诊断标准。
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目前常用的卵巢储备功能评估方法按预测价值由高至低依次为 AMH、AFC、 FSH、年龄、基础 FSH /黄体生成素( LH) 比值。AFC 或 AMH 为优先推荐评估指标，基础 FSH 水平和 INHB 有中等预测准确性，而基础 E2、年龄、BMI不推荐作为预测指标。
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不推荐 INHB 为预测指标。需要综合评估这些指标。
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03 关于改善卵巢功能的干预措施对高龄妇女妊娠结局的影响
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指南指出，针对卵巢储备功能低下患者，脱氢表雄酮( DHEA) 、生长激素( GH) 可能能够改善卵巢的反应性，提高卵子或胚胎质量，增加获卵数，提高临床妊娠率，但目前证据尚不充分 。
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有关DHEA 改善卵巢储备功能的4篇系统评价未进行年龄分层。其中3篇表明 DHEA 可提高卵巢储备功能不足患者的临床妊娠率，但卵巢反应性相关指标结果有所不同; 流产率差异无统计学意义。
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2篇系统评价和1篇随机对照研究表明，有较弱的证据提示 GH 可能提高临床妊娠率和活产率， 增加卵巢反应性，不良反应发生率低。而在 2019 年 ESHRE 卵巢刺激的指南中，也是对卵巢低反应者弱推荐使用 GH，但ＲCT 样本量小，证据有限，存在剂量混乱及缺乏长期安全性研究的问题。
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04 关于高龄不孕患者ART选择
年龄与 IUI 治疗后的妊娠率密切相关，对于≥30 岁的女性，其 IUI 临床妊娠率随年龄增长而逐渐下降，≥40 岁者尤其明显。故对于≥40 岁患者不建议行 IUI 治疗，而应该直接进行 IVF 以提高妊娠机会 。
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我国的多个RCT及回顾性研究均显示，≥ 40岁组 IUI 治疗的临床妊娠率明显降低，而 IVF治疗则有更高的临床妊娠率，因此推荐≥40 岁的不孕患者直接采用IVF治疗。
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05 关于促排中使用LH对高龄女性助孕结局的影响
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对于≥35 岁且使用长方案进行控制性超促排卵的高龄女性，推荐在卵泡中晚期 LH＜ 2 U/L时添加重组促黄体生成素( r-LH) ，以提高临床妊娠率与胚胎种植率等指标，改善助孕结局 。
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需要注意的是，对于≥35 岁且使用拮抗剂方案进行控制性超促排卵的高龄女性，尚无证据显示添加 r-LH 有利于其妊娠结局。
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06 关于高龄女性 IVF 时授精方式的选择
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卵泡浆内单精子显微注射技术( ICSI) 不能改善高龄女性 ART的结局，选择IVF还是ICSI与患者年龄无关 。
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对于非男性因素导致不孕的患者，ICSI 与 IVF 相比，并没有改善受精后的妊娠结局，而相同周期 ICSI 费用比IVF高，因此不推荐对非男性因素的高龄女性实施 ICSI 授精。
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07 关于高龄女性胚胎移植前遗传学筛查( PGS ) 相关问题
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对接受ART的高龄女性，在考虑进行PGS之前，应该提供有关PGS利弊的详细信息，以帮助其确定是否有必要进行该项筛查 。
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对接受ART的高龄女性，进行 PGS可提高胚胎种植率、持续妊娠率，但存在不同程度的误诊率（嵌合胚胎导致误诊）及对胚胎的损伤风险。
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但是，＞38 岁或有反复种植失败、反复自然流产史的高龄女性推荐 PGS 筛查。
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08 关于高龄不孕患者胚胎移植数量
对于预后情况良好的35-37 岁女性，建议选择单胚胎移植，以降低多胎妊娠率和母婴并发症。
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对于预后情况不佳或＞37 岁的女性，可考虑双胚胎移植，但需告知多胎妊娠和母婴并发症的风险。
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回顾性及前瞻性的大样本队列研究均表明，35- 37 岁预后较差的女性( IVF 周期失败史、无冷 冻胚胎) 、37- 40 岁预后一般的女性和＞40 岁的女性， 双胚胎移植比单胚胎移植有着更好的围产期结局，活产率增加。
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与三胚胎移植相比，多胎妊娠率、早产率、 低体质量儿率发生风险显著降低。
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09 关于高龄女性 IVF 后黄体支持的选择
对于进行ART的高龄女性，可肌内注射、阴道用药或口服黄体酮的形式进行黄体支持，尚无证据证明不同的黄体支持用药途径在活产率、临床妊娠率、持续妊娠率、流产率及多胎妊娠率等方面存在统计学差异 。
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黄体酮肌内注射时局部会产生硬结、红肿、感 染等不良反应，且随着用药剂量的增大，不良反应发生率增高 。
黄体支持途径存在患者偏好，使用时可根据患者意愿进行选择。
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10 关于减胎
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建议双胎妊娠的高龄女性接受减胎术，将双胎减为单胎，可降低早产率和新生儿低体质量发生率，提高足月产率、平均妊娠孕周和新生儿体质量均值。若患者不愿意接受减胎，应向其充分告知可能风险 。
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建议减胎时机为孕早期或孕中期，尤其是具有高危因素( ≥40 岁高龄，或有反复胚胎自然流产、遗传病家族史或有分娩遗传病胎儿高风险) 的 女性可考虑期待至孕中期行减胎术。
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以上就是对指南建议的总结，不过需要注意的是，由于由于证据相对缺乏或不确定，部分推荐意见为弱推荐，提示临床医生应对根据患者酌情处理，建议今后相关机构开展高质量的临床研究。
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